別記１　（事業者認定申請書の様式）

合法木材供給事業者認定申請書

平成　　年　　月　　日

社団法人群馬県木材組合連合会

会長　和　南　城　純　一　殿

（申請者）

事業者の所在地：

事業者の名称　：

代表者の氏名　：　　　　　　　　　　

貴団体の認定を得て木材・木製品の合法性・持続可能性の証明を行いたいので、合法性・持続可能性の証明に係る事業者認定実施要領に従い、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　創業年、従業員数　：

２　取り扱う木材・木製品の主要品目、年間取扱数量　　　　：（別添のとおり）


３　事業所の敷地、建物及び施設（土場、倉庫等）の配置状況：（別添のとおり）

４　分別管理及び書類管理の方針　　　　　　　　　　　　：（別添のとおり）

５　その他（注）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　：（別添のとおり）

注：その他には、資格（ＩＳＯ、ＪＡＳ等）を持っていれば記入して下さい。